依申请公开表
娱乐场所行政指导申请表
申请日期: 年 月 日 编号：
拟筹建场所名称 | |||
筹建地址 | |||
经营范围 | （□歌舞□游艺）娱乐场所 | ||
咨询事项 | □ 法律法规 □ 现场指导 □是□否 需要书面答复 注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。 | ||
申请人意见 | 根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。 申请人： 年 月 日 | ||
联系电话 | 联系地址 | ||
娱乐场所设立行政指导意见书
年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所进行实地指导，提出如下意见：
是否含有住宅 | □是 □否 | 是否在博物馆内 | □是 □否 |
是否在图书馆内 | □是 □否 | 是否在文物保护单位 建筑内 | □是 □否 |
是否在居民住宅区 | □是 □否 | 是否在中小学校周围 | □是 □否 |
是否在医院周围 | □是 □否 | 是否在机关周围 | □是 □否 |
是否在车站、机场内 | □是 □否 | 是否在地下一层以下 | □是 □否 |
是否与危险化学品 仓库毗邻 | □是 □否 | ||
其它 | |||
注：1．行政指导不属于行政许可受理程序；
2．以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项 | 设立□延续□补证□ | 送达方式 | 自取□挂号信□快递到付□ | |||||||
申请类型 | 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□ | |||||||||
基 本 情 况 | 申请人 | |||||||||
住 所 | ||||||||||
注册资本 | （万元） | 经济类型 | ||||||||
使用面积 | （㎡） | 包间数量 | ||||||||
核定人数 | 从业人数 | |||||||||
场所电话/传真 | ||||||||||
法 定 代 表 人 | 姓名 | 电话 | 移动电话 | |||||||
身份证件类型 | 证件号码 | |||||||||
户籍所在地址 | ||||||||||
主 要 负 责 人 | 姓名 | 电话 | 移动电话 | |||||||
身份证件类型 | 证件号码 | |||||||||
户籍所在地址 | ||||||||||
资 本 构 成 | 投资方名称或姓名 | 国家或地区 | 出资额（万元） | 出资比例 | ||||||
联系人 | 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 | |||||||||
移动电话 | ||||||||||
电话/ 传真 | ||||||||||
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号 | 项目 | 提交情况（提交的打“√”） |
1 | 登记表 | |
2 | 营业执照副本 | |
3 | 场所合法使用证明 | |
4 | 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 | |
5 | 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 | |
6 | 场所内部结构平面图 | |
7 | 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 | |
8 | 环境保护行政部门出具的批准文件 | |
9 | 申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件 |
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名：
身份证件号：
户籍所在地（常住地）：
担 任： □娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
声明人（签字）： 年 月 日