依申请公开表
娱乐场所行政指导申请表
申请日期: 年月日 编号：
拟筹建场所名称 | |||
筹建地址 | |||
经营范围 | （□歌舞□游艺）娱乐场所 | ||
咨询事项 | □ 法律法规 □ 现场指导 □是□否 需要书面答复 注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。 | ||
申请人意见 | 根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。 申请人： 年 月 日 | ||
联系电话 | 联系地址 | ||
娱乐场所设立行政指导意见书
年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所进行实地指导，提出如下意见：
是否含有住宅 | □是 □否 | 是否在博物馆内 | □是 □否 |
是否在图书馆内 | □是 □否 | 是否在文物保护单位建筑内 | □是 □否 |
是否在居民住宅区 | □是 □否 | 是否在中小学校周围 | □是 □否 |
是否在医院周围 | □是 □否 | 是否在机关周围 | □是 □否 |
是否在车站、机场内 | □是 □否 | 是否在地下一层以下 | □是 □否 |
是否与危险化学品仓库毗邻 | □是 □否 | ||
其它 | |||
游艺娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项 | 设立□延续□补证□ | 送达方式 | 自取□挂号信□快递到付□ | |||||||||
申请类型 | 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□ | |||||||||||
基 本 情 况 | 申请人 | |||||||||||
住 所 | ||||||||||||
注册资本 | （万元） | 经济类型 | ||||||||||
使用面积 | （㎡） | 游艺机数量 | ||||||||||
场所电话/传真 | 游戏机数量 | |||||||||||
法 定 代 表 人 | 姓名 | 电话 | 移动电话 | |||||||||
身份证件类型 | 证件号码 | |||||||||||
户籍所在地址 | ||||||||||||
主 要 负 责 人 | 姓名 | 电 话 | 移动电话 | |||||||||
身份证件类型 | 证件号码 | |||||||||||
户籍所在地址 | ||||||||||||
资 本 构 成 | 投资方名称或姓名 | 国家或地区 | 出资额（万元） | 出资 比例 | ||||||||
联系人 | 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 | |||||||||||
移动电话 | ||||||||||||
电话/ 传真 | ||||||||||||
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号 | 项目 | 提交情况（提交的打“√”） |
1 | 登记表 | |
2 | 营业执照副本 | |
3 | 场所合法使用证明 | |
4 | 投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明 | |
5 | 投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 | |
6 | 场所内部结构平面图 | |
7 | 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 | |
8 | 环境保护行政部门出具的批准文件 | |
9 | 游戏游艺设施设备情况登记表 | |
10 | 申请设立中外合资合作经营的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件 |
游戏游艺设备登记表
序号 | 游戏游艺设备名称 | 生产厂家信息 | 备注 |
1 | |||
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3 | |||
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8 | |||
9 | |||
10 | |||
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合计（台数） | |||
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓 名：
身份证件号：
户籍所在地（常住地）：
担 任： □娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
声明人（签字）： 年 月 日
娱乐场所设立实地检查表
检查日期： 年 月 日
申请人 | ||||
设立地点 | ||||
经营范围 | （□歌舞 □游艺）娱乐 | 使用面积 | ㎡ | |
联系人 | 联系电话 | |||
现 场 检 查 记 录 | 该场所位于 该场所所在建筑用途为 （□是□否）符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求（□是□否）达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准（□是□否）经营场所地理位置符合规定（□是□否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符（□是□否）游戏游艺分区经营（□是□否）游戏游艺设备与文化部公布的机型机种相符 | |||
检 查 意 见 | 检查人： 年 月 日 | |||
设立娱乐场所公示
本行政机关于 年 月 日受理 提出的设立（□歌舞□游艺）娱乐场所的行政许可申请。现将有关情况公示如下，公示日期自 年 月 日至 年 月 日：
申 请 人：
场所地址：
经营范围：
法定代表人、主要负责人、投资人情况 | ||||
类 别 | 姓名 | 性别 | 户籍或国籍 | 备注 |
法定代表人 | ||||
主要负责人 | ||||
投资人 | ||||
投资人 | ||||
投资人 | ||||
根据《行政许可法》、《娱乐场所管理条例》相关规定，行政许可申请人、利害关系人享有申请听证的权力。有关人员可以于公示截止之日前向本机关提出听证申请，本机关应当在接到申请之日起20个工作日内组织听证。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关依法作出行政许可决定。
依法组织听证所需时间不计算在行政许可期限内。
联系电话： 传真：
通讯地址： 邮编：
公示机关： 年 月 日
听证笔录（正面）
一、听证时间：
二、听证地点：
三、听证主持人
姓名： 单位：
四、听证申请人
姓名： 身份证件号码：
五、听证出席人员表
序号 | 类 别 | 姓 名 | 身份证件号 | 备注 |
1 | 行政审批机构代表 | |||
2 | ||||
3 | ||||
4 | 设立场所申请人 | |||
5 | ||||
6 | ||||
7 | 利害关系人 | |||
8 | ||||
9 | ||||
10 | 其他有关人员 | |||
11 | ||||
12 |
（背面）
听证记录 | ||
听证事项 | ||
发言人 | 发言内容 | 签字确认 |
娱乐场所变更申请登记表
申请人 | ||||
娱乐经营许可证号 | ||||
娱乐经营许可证发证日期 | ||||
娱乐经营许可证有效期 | ||||
申请事项 | 变更后的信息 | |||
□变更名称、注册资本、住所 | ||||
□变更法定代表人 | ||||
□变更主要负责人 | ||||
□变更投资人 | ||||
□改建、扩建营业场所 | ||||
□变更场地 | ||||
声 明 | 本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 | |||
联系人 | 联系方式 | |||